PANKREAS

Pankreas karnın orta bölümünde yerleşmiş küçük sayılabilecek bir organdır. Pankreas iki çeşit salgı yapar.

  • Salgıladığı enzimler pankreas kanalı ile 12 parmak barsağına salınır ki bunlar besinlerin sindiriminde rol alır.
  • Salgıladığı hormonlar ise direkt kana karışarak şeker metabolizması başta olmak üzere vücutta çok önemli görevler yapar. Pankreas fonksiyon kaybı olursa şeker hastalığı ve yağlı ishal ortaya çıkar.

Yerleşimi çok kritik bir bölgededir. Hemen arkasında ana damarlar aorta ve vena cava, içinden ise Karaciğere giden portal ven geçer. Barsakları besleyen ana atar damar olan superiormezenter arter yine pankreasın içinden içinden geçer. Ayrıca ana safra kanalı (koledok) pankreas içine girerek 12 parmak barsağına açılır. 

Akut Pankreatit

Pankreas bezinin iltihabi hastalığıdır.  Hayati risk taşıyan bir olaydır. Genelde orta yaş kadın/erkek hastalığıdır. İltihabi bir hastalık olarak anılmasında karşın bakteriler olaya daha sonradan karışırlar. Başlangıçta olay pankreas enzimlerinin pankreas dokularını harab etmesidir.

Safra kesesi ve safra yollarının taş hastalığı, alkolizm, aşırı yemek tüketimi (Bir defada kontrolsüz aşırı yeme ve içme), hipertrigliseridemi (Kanda yağ yüksekliği),  safra yollarında yapılan bazı endoskopik işlemler (ERCP), bazı ilaçlar ve bazı enfeksiyon hastalıkları akut pankreatite neden olur.

Karın orta kısmında göbek etrafında bölgede sırta yayılan kuşak tarzında ağrı, iştahsızlık bulantı ve kusma,  ateş, safra akışında problem olursa sarılık ve şiddetli vakalarda karında su toplanabilir.

Akut pankreatit tanısı muayene, laboratuvar ve radyolojik incelemeler ile kolaylıkla konulabilir.

Hastaların ağızdan beslenmeleri kesilir. Mutlak gerekli olmamakla birlikte bazı vakalarda antibiyotik gerekebilir. Mide asit salgısını azaltan ilaçlar verilir.  Ameliyat sadece pankreas bölgesinde abse ve nekroz (gangren) gelişen hastalarda yapılır. Eğer sebep safra kesesindeki ve yollarındaki taşlar ise tedaviden sonraki en kısa zamanda safra kesesine ve yollarına yönelik gerekli ameliyat yapılmalıdır.

Kronik pankreatit

Kronik (müzmin) pankreatit ya ani bir pankreatit atağı ya da sinsi bir biçimde başlayan ve müzmin bir seyir gösteren bir pankreas iltihabı olayıdır. Kronik pankreatit başladıktan sonra, gitgide ağırlaşan bir seyir gösterir. Bazen ani ataklar biçiminde alevlenmeler gösterir.  Kronik pankreatit vakalarının yaklaşık olarak yarısında, pankreas içinde kireç çökmüş odaklara rastlanmaktadır. İltihabı süreç, pankreas dokusunun gitgide çoğalan bir nedbe dokusu ile yer değiştirmesine yol açarak sonunda pankreasın fonksiyonlarında yetersizliğe yol açar. Kronik pankreatitalkolizm ile yakın ilişki göstermektedir.

Bozulmuş olan pankreas işlevi sonucu sindirim kanalında yağ ve protein emilimi bozulur ve kilo kaybı meydana gelir. Yağ emilimi bozulduğundan, yağlarda eriyen K. E, A, D Vitaminlerinin de emilimi ve buna bağlı olarak kasların kramp biçiminde kasılma, deride kanama ve pıhtılaşmada bazı bozukluklar görülür. Kronik pankreatitli bazı hastalarda şeker hastalığı da gelişebilmektedir. Kronik pankreatit hastaları % 4 pankreas kanserine yakalanma riskine sahiptirler.

Hastalarda tekrarlayıcı karın ağrıları vardır. Alkolü fazla miktarda kullanan hastalarda karın ağrılarının da bulunması, kronik pankreatit yönünden çok anlamlıdır. Hastalığın kesin bir tedavisi yoktur. Alkol kullanımının ortadan kaldırılması tedavide çok etkili ilk adımdır. Hastaya pankreasın salgılayamadığı enzimlerin ağız yoluyla dışardan verilmesi de tedavide önemli bir yer tutmaktadır.

Ağrının kontrol altına alınamadığı ve kanser şüphesi olan hastalara değişik cerrahi tedaviler yapılabilir.

Pankreas Kanseri

Genellikle ileri evrelerde tanı alan ve çoğunlukla küratif cerrahi yapılamayan bir kanser türüdür. Kanserlerin %90’ı pankreas başında yerleşir.  Bu bölgeye yerleşen kanserler ana safra kanalını tıkayacağı için sarılık oluşturup daha erken tanı alabilirler. Gövde tümörleri çok geç şikayetlere yol açtıkları için daha geç tanı alırlar.

İleri yaşlardaki insanlarda kilo kaybı ve sarılık bulunuyorsa mutlak pankreas kanseri düşünülmeli ve incelemeler ona göre yapılmalıdır. Kilo kaybı büyük oranda ilk bulgudur (%79) . Bunun yanında ağrı(kuşak tarzında sırta yayılır,%56), iştahsızlık (%28) ve sarılık (%25) görülebilir.

İleri yaşta ani ortaya çıkan şeker hastalığında da pankreas kanseri akla gelmelidir.

Organın karın içinde derinde yerleşimi sonucunda hastalarda geç şikayetler oluşturur ve tanı gecikir. Büyüme hızı yüksek bir tümördür, kısa sürede büyük çaplara ulaşabilir. Erken evrede kan dolaşımına karışarak karaciğer başta olmak üzere diğer organlara ve lenf bezlerine yayılır.

Klinik, laboratuvar ve radyolojik incelemeler ile tanı konulur.

Tedavide hastalığın yerleşim yerine ve evresine göre değişik cerrahi teknikler, kemoterapi, lokal ablatif tedaviler ve radyoterapi yapılabilir. 

Pankreas başında yerleşen kanserlerde yapılan Whipple ameliyatında (Radikal pankreatikoduodenektomi); pankreas baş ve boyun kısmı, ana safra kanalı alt-orta kısmı, safra kesesi, 12 parmak bağırsağı, midenin 1/3 alt ucu, ince barsak en üst 15-20 santimetresi etrafındaki lenfatik dokular ile beraber çıkarılır. Daha sonra anatomik sırada bağlantılar yapılarak hastanın ameliyat sonrasında yemek ve hazım fonksiyonlarının normal bir şekilde devamı sağlanır. Genel Cerrahinin en büyük ameliyatlarından biri olup deneyimli cerrahlar tarafından yapılsa dahi % 1-3 civarı ölüm riski taşıyan bir ameliyattır. Mutlaka bu konuda uzmanlaşmış kişiler tarafından yapılmalıdır.

Portal ven pankreasın hemen arkasından geçen ve karaciğere barsak kanını taşıyan bir ana damardır. Kanser buraya sıçramış ise portal venin çıkarılarak araya sentetik damar yerleştirilmesi suretiyle Whipple ameliyatı yapılabilir.

SAFRA KESESİ

Karaciğerin sağ altına yapışık olan kese şeklinde bir organdır.  Karaciğerden günde 800-1200 ml civarında üretilen safrayı depolamak ve yemek yendikten hemen sonra 12 parmak barsağına boşaltmakta görev alır. Safra yapımında görevi yoktur. Safrayı 30 kat konsantre edip depolar. Safra yoğunluğunu arttırdığı için çamur ve taş oluşumuna ortam hazırlar. Yokluğunda kısa bir süre içinde vücut adapte olarak normal yaşam ve sindirim fonksiyonları devam eder.

Asemptomatik safra kesesi taşı

Check-up ya da başka şikayetlerin incelenmesi sırasında tesadüfi olarak bulunur. Ülser ya da gastrit olarak tedavi edilen olgularda şikayetlerin safra kesesi taşına ait olmadığının gösterilmesi gerekir. Asemptomatik taşların ileride problem oluşturabileceği hastaya iyi anlatılmalıdır.

Asemptomatik safra kesesi taşlarının yaklaşık %50’si hayat boyunca herhangi bir probleme neden olmaz. %40’ı semptomatik hale geçer ve geri kalan %10’u akut kolesistit ve komplike akut kolesistit haline döner.

Asemptomatik safra kesesi taşlarında laparoskopik yolla safra kesesi çıkarılmasının ölüm riski çok düşüktür (%0.01). Akut kolesistit için aynı ameliyatta ölüm riski %5 civarına yükselir. Hastayı bu riskli durumdan korumak için safra kesesi ameliyat ile çıkarılmalıdır.

Safra Kesesi Koliği

Sağ üst kadranda aralıklı gelen şiddetli bir ağrıdır. Sıklıkla yemeklerden sonra oluşur ve genellikle ½-2 saat içerisinde ortadan kalkar. Nadiren 6 saat kadar sürebilir. Kendiliğinden geçer.

 USG’ de safra kesesinde taş dışında bir bulgu saptanmaz.  Ağrısı mide ülseri, böbrek taşları, karaciğer tümörleri ve kas iskelet sistemini ilgilendiren ağrılar ile kolayca karışır.

Safra kesesi kolik ağrısı hastalığın ilerleyeceğini,  akut kolesistit olasılığının mevcudiyetini ve komplikasyonların ortaya çıkacağını gösterir. Bu nedenlerle safra kesesi koliği olan hastalara en uygun zamanda ameliyat edilip safra kesesi çıkarılmalıdır.

Akut kolesistit (safra kesesi iltihabı)

Safra kesesinin akut iltihabi hastalığı genellikle taşlara bağlı olarak ortaya çıkar. Ciddi ameliyat riski taşır. Safra kesesi çıkışına oturan taş safra kanalını tıkar. Safra kesesi boşalamaz ve içinde basınç artar. Bakterilerin üremesi ile iltihabi hastalık oluşur. 

Hastalar safra kesesi koliğinden farklı ve daha şiddetli, devamlı bir ağrı ile doktora başvurur. Karın muayene bulguları belirgindir. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz (beyaz kan hücrelerinde artma) ve bilirubin, ALT, AST, GGT, AP gibi karaciğer testlerinde yükselme görülür.

USG ile tanısı kolaylıkla konulur.

Tanı ve tedavisi geciken hastalarda safra kesesi gangreni, safra kesesi perforasyonu (delinmesi), karın içinde abse oluşumu, karın zarı iltihabı (Peritonit), sepsis (kanda bakteri üremesi) ve şok gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar ortaya çıkar.

Akut kolesistit %10 yukarıda sayılan ciddi komplikasyonlar ile sonuçlanır.

Bu nedenle safra kesesi taşı bulunan bir hasta akut kolesistit geçirmeden tedavi edilerek bu olumsuzluklardan korunmalıdır.

 Akut kolesistit geliştikten sonraki ilk 72 saat içerisinde ameliyat teknik olarak daha kolay olur. Bu süre içinde başvuran hastalar vakit kaybetmeden ameliyata alınarak safra kesesi çıkarılmalıdır. Daha geç tanı alan hastalarda ameliyat teknik olarak güçtür ve antibiyotik tedavisini takiben 6-8 hafta sonra ameliyat etmek uygun olur.    

Porselen Safra Kesesi

Safra kesesi duvarında yaygın kalsifikasyon (kireçlenme) ile karakterize bir hastalıktır. USG ve röntgen grafilerinde görülür. Yaygın iltihabi olay sonrası gelişebilir.

Kanser öncesi bir hastalık olmasından ötürü mutlaka ameliyat edilmelidir.

Safra Kesesi Polipleri

Safra kesesi duvarına yapışık olarak bulunan kitlelerdir. Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar çapları değişebilir. Kolesterol kristalleri safra kesesi duvarında taş oluşumuna öncülük edecek şekilde birikirse kolesterol poliplerini oluşturur. Kolesterol polipleri büyüyerek duvardan ayrılıp safra kesesi içine düşebilirler.

Gerçek polipler 7 milimetreden küçük olursa takip edilmelidir. Daha büyük olanları kanser riski taşıdığı için ameliyat edilmelidir.

Safra Kesesi Kanseri

Genellikle ileri yaşlarda görülen son derece kötü seyirli bir kanserdir. Kronik taş hastalığı kanser için bir risktir.  Safra kesesi taşı çapı 2,5 cm’den büyük ise kanser gelişim risk artar. Ca 19-9 adlı kan testi yüksektir. Genellikle ileri evrelerde tanı konulduğu için tedavi küratif tedavi şansı son derece azdır.

Tedavide safra kesesi ile beraber komşu karaciğer dokusunun ve karaciğer damarlarının etrafındaki lenf dolaşımının çıkartılması işlemi yapılır.

SAFRA YOLLARI

Safra tuzları, bağlı bilirubin, kolesterol, fosfolipitler, proteinler, elektrolitler ve su karaciğer hücrelerinden kanaliküllere atılır. Kanaliküller sağ ve sol loptaki safra kanallarını bu kanallarda birleşerek birleşik kanalı oluşturur. Distalde safra kesesi kanalı (sistik kanal) ile birleşerek koledok adını alır. Daha sonra pankreas arkasında bir miktar seyrettikten sonra ampullaVater’den 12 parmak barsağına açılır. Safra yolları hastalıkları da bu anatomik yapının her hangi bir yerinde oluşacak patolojilere neden olur. Oluşabilecek patolojilere bağlı gelişen klinik ve laboratuvar değişir.  Safranın 12 parmak barsağına akmasının engellenmesi ile safra yollarında ve karaciğer de birikerek ciddi problemler yaratır.

Koledok (Ana safra kanalı) taşı

Safra kesesi ameliyatı yapılacak kişilerde ameliyat öncesinde her hastada düşünülmeli ve incelenmelidir.

Kan tahlilinde total bilirubin, GGT ve AP kan testleri yüksektir.

Enfeksiyon tabloya eklendiğinde ateş yüksekliği ve titreme olaya eklenir. Hastalarda tıkanma sarılığı oluşur.

Ultrasonografi ana safra kanalı taşlarını göstermeyebilir.  Şüpheli olgularda MRKP ile safra yollarında taş olduğu gösterilmelidir.

ERCP (endoskopik safra yolu incelemesi) yapılmalı ve taş varsa aynı anda çıkartılmalıdır.

ERCP başarısız ise ameliyat ile ana safra yolu açılır ve taş çıkartılır.

Kolanjit (Safra yolu iltihabı)

Hastalar sarılık, ateş ve titreme ile doktora başvurur.

Eğer erken tedavi edilmez ise şok ve bilinç kaybı hızla gelişir. Çoğunda safra yollarının tıkanmasına sebep olan bir problem vardır (taş, tümör gibi). 

Hastalara hemen antibiyotik ve destek tedavisi başlanmalı, 24-48 saat içinde cevap alınamıyorsa safra yollarını boşaltmak için ERCP, PTK veya ameliyat yollarından biri uygulanmalıdır.

İlaç tedavisine cevap veren hastalarda nedeni belirlemek için en uygun şartlarda detaylı bir araştırma yapılmalıdır.

Sklerozankolanjit

Genellikle orta yaşlı erkeklerde görülen ve nedeni belli olmayan karaciğer dışı safra yollarının tamamını ve karaciğer içi safra yolarının bir kısmını tutan nadir bir hastalıktır.

Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, Riedelstroma, retroperitonealfibrozis, porphyriacutanea tarda gibi hastalıklarla birlikte görülmesi otoümmin olduğunu işaret eder. Safra yollarında kanser gelişimi için ciddi risk taşır.

Başlangıçta semptomatik tedaviler yapılırken ileri evrelerde karaciğer nakli kaçınılmazdır.

Safra yolu kistleri

Safra yollarının doğuştan gelen hastalıklarından biridir. Çocukluk çağı hastalığı olmasına rağmen giderek erişkinlerde sık görülmeye başlamıştır.

Hastalar genellikle sarılık, ağrı ve kitle ile doktora başvurur.

Safra yollarında kist olan hastalar kanser gelişimi açısından çok ciddi risk altındadır. Bu nedenle mutlaka cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Kistin çıkarılması sonrası bile kanser riski ortadan kalkmadığından hastalar yakın takip edilmelidir.

Bazı safra yolu kistleri karaciğerin her iki tarafında yaygın olarak yerleşir (Caroli hastalığı). Bu durumda karaciğer nakli tek seçenektir.

Safra yolu tümörleri

Papillom safra yollarının en sık rastlanan benign tümörüdür. Genellikle safra yollarının 12 parmak barsağına yerleştiği bölgede görülür. Tekrar etme ve kansere dönüşme riski çok yüksektir. Beraberinde safra yolunda taş olma ihtimali yüksektir. Cerrahi olarak safra yolu ile beraber çıkarılmalıdır.

Safra yolu kanseri genellikle ileri yaşlarda görülür. Sıklıkla ülseratif kolit, primersklerozankolanjit ve safra yolu kistleri gibi hastalıklarla birliktedir.

Son derece hızlı ilerler. Erken evrede kana ve lenfatik akıma yayılır.

Yerleştiği safra yoluna bağlı olarak tümör etraf dokular ile çıkarılır ve yeni bir safra yolu oluşturulur.