Genel-cerrahi

Hastanemizde cerrahi kararı verilen hastalara konvansiyonel ( açık) ve laparoskopik ( minimal invaziv) yöntemlerle cerrahi teknikler kullanılarak hizmet verilmektedir. Hastaların poliklinik başvuruları sonucu hazırlıkları yapılarak planlı ameliyatları gerçekleştirildiği gibi acil başvurular neticesinde gerekli acil cerrahi girişimler yapılmaktadır.

Ayrıca kliniğimizde karaciğer tümörlerinde girişimsel radyoloji birimi ile birlikte gerçekleştirilen radyoembolizasyon, radyofrekans ablasyon gibi kombine girişimlerle ileri evre kanser hastalığı tedavi edilebilmektedir.

Hizmet verilen alanlar;

1-Hepato-pankreato-biliyer cerrahi biriminde;

2-Gastrointesnial cerrahi biriminde;

  • Özofagus ve Reflü cerrahisi
  • Mide
  • Kolon ve ince barsak
  • Anorektal bölge cerrahi hastalıkları ( hemoroid, fissür,fistül) ameliyatları

3- Meme- endokrin cerrahisi biriminde ;

  • Meme
  • Tiroid ve boyun diseksiyonu
  • Sürrenal ameliyatları

4- Herni/Fıtık cerrahisi olarak

  • Laparoskopik ve açık cerrahi ile kasık ve karın ön duvarı fıtık onarımları yapılmaktadır.

Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Karaciğer Kistleri

Parazitik Olmayan Kistler

Genellikle konjenital-doğumsal olarak gelişim gösteren bu kistler tek veya çok sayıda karaciğerin bir bölgesinde ya da yaygın olarak bulunabilirler. Basit kistler ve polikistik karaciğer hastalığı olarak iki gruba ayrılırlar. Genellikle iyi huylu olan bu kistler, nadiren habis gelişim gösterebilirler.

Basit kistler toplumda %5 oranında bulunurlar ve genellikle asemptomatiktirler. Bu nedenle paraziter olmayan kistlerin tanısı şikayet yarattığında veya başka sebeplerle yapılan görüntüleme yöntemlerinde tesadüfen saptanır.

Parazitik Kistleri

Dünyada en yaygın karaciğer kist nedeni olan hidatik kistlerin %75’i karaciğerde, özelliklede karaciğerin sağ lobunda ve tek olarak yerleşir. Büyüklükleri birkaç cm ile 20-25 cm arasında değişir. Hastalık bir parazit hastalığı olup, canlı parazit genellikle köpeklerin barsaklarında yaşar. Doğaya saçılan parazit yumurtaları daha sonra ara konak olarak inek, koyun ve insana ağız yoluyla bulaşır. Vücuda bulaşan parazit daha sonra başta karaciğer olmak üzere organlarda hastalık meydana getirir. Karaciğerden sonra ikinci sıklıkla akciğerler tutulur.

Karın ağrısı ve ele gelen kitle imajı en sık belirti ve bulgulardır. Karaciğerdeki kistin en sık saptanan komplikasyonu kistin safra yollarına açılarak sarılık meydana getirmesidir. İkinci en sık sorun ise kistin başka mikroorganizmalar ile kontamine olarak abse gelişmesidir. Karaciğere yerleşen bu kistlerin ilk başvuru anında ve sorun yarattığı durumlarda tanısı, özel bir takım laboratuar testleri ve ultrasonografi, tomografi gibi görüntüleme yöntemleriyle konulmaktadır.

Karaciğer kist hidatiği yapılabildiği durumlarda girişimsel radyoloji yöntemleriyle tedavi edilmekle birlikte temel tedavisi cerrahidir. İlk aşamada parazit inaktive edilir, kist kapsülü ortadan kaldırılır ve geride kalan kavite çeşitli yöntemlerle tedavi edilir.

Neoplastik Kistler

Karaciğerin kistik yapıda olup habis özellik taşıyan kistleri kistadenom ve kistadenokarsinomdur. Karaciğer içinde büyük boyutlara ulaşınca şikayet yaratırlar. Cerrahi olarak rezeke edilerek tedavi edilmelidirler.

Karaciğer Benign Tümörleri

Hemanjiyom

Karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörü hemanjiyomdur. Malign değişim göstermez. Kadınlarda erkeklere göre 6 kat daha fazla görülür. Tümörlerin çoğu 5 cm’den küçük olup genellikle şikayet yaratmazlar. 5 cm aşan tümörler karın ağrısı ve ele gelen kitle şeklinde ortaya çıkarlar. Tanı başta tomografi ve MR gibi radyolojik yöntemlerle konulur.

Ağrı, kitle etkisi ve hızlı büyüme durumunda cerrahi en iyi tedavi seçeneğidir.

Hepatik adenom ve Fokal nodüler hiperplazi hemanjiyomların yanında karaciğerin diğer iyi huylu tümörlerini oluşturur.

Karaciğerin Malign Tümörleri

Hepatoselüler karsinom ve kolanjiokarsinom karaciğerin en sık primer kanserlerini oluşturmaktadır. Ayrıca vücudun başka yerindeki tümörlerin karaciğere sıçraması şeklinde görülen metastatik tümörleri de olup primer tümörlere göre 20 kat fazla görülmektedir.

Hepatoselüler Karsinom

Primer karaciğer tümörlerinin en sık karşılaşılan tipi hepatosellüler karsinom (HCC) olup tümörlerin %80’nini oluşturmaktadır. Kronik karaciğer hastalığı HCC gelişiminde en önemli rolü oynamaktadır. Olguların yarısından fazlasında siroz bulunur. Tümöral lezyonlar tek ve büyük bir nodül olarak gelişebileceği gibi organın tamamını tutan diffüz şeklinde de görülebilmektedir.

Kronik HBV ve HCV infeksiyonu, aflatoksin başta olmak üzere bazı kimyasal ajanlar ile siroza yol açan alkolizm, hemakromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği hepatosellüler karsinom gelişiminde en önemli faktörleri oluşturmaktadır.

Karın ağrısı, kilo kaybı ve halsizlik olguların %80’ninde bulunur. Hepatomegali ve ele gelen kitle en sık saptanan bulgudur. HCC’li hastaların tanısı ultrasonografi, tomografi ve MR gibi radyolojik yöntemlerle konulmaktadır.

Cerrahi olarak tümörün çıkarılması hepatosellüler karsinomda en iyi tedavi şansına sahip yöntemdir. Eğer siroz zemininde HCC gelişmiş ve belli kriterler dahilinde ise karaciğer nakli hastayı hem sirozdan, hem de tümörden kurtaran bir tedavi şeklidir. Cerrahi rezeksiyon ve nakil şansı olmayan hastalar içinde: etanol injeksiyonu, arteriyel kemoembolizasyon, radyofrekans ablasyon, radyoembolizasyon gibi non-operatif tedaviler uygulanabilir.

Metastatik Neoplazmları

Karaciğerin en sık rastlanan tümörü olup primer tümörlerine göre 20 kat fazla görülür. Karaciğere en sık metastaz yapan esas tümör başta akciğer (%30) olmak üzere mide, meme, pankreas, kalın barsak, over ve uterus kanserleridir. Kanseri olduğu bilinen hastalarda kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, asit ve sarılık varlığında karaciğere yayıldığından şüphelenilmelidir.

Cerrahi rezeksiyon ile en iyi sonuçlar kolorektal kanserin karaciğer metastazlarında elde edilir, ikinci en sık endikasyonu ise nöroendokrin tümörlerin metastazları oluşturmaktadır. Cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda aynı HCC’de olduğu gibi non-operatif tedaviler uygulanabilir.

Safra Kesesi Ve Safra Yolları Hastalıkları

Safra Taşları

Safra kesesi içindeki taşların oluşumuna katkıda bulunan en önemli yapıtaşları kolesterol, bilirubin ve kalsiyumdur. Ancak genel anlamda iki tip safra taşı olup bunlar kolesterol safra taşları (% 70) ve pigment safra taşları (%30) olarak isimlendirilirler.

En sık biliyer kolik şeklinde kendini belli eder. Bu semptomatik safra taşlarının en sık belirtisi olup, yemekten sonra başlayıp 4. saatte biten ve sıklıkla sağ üst kadranda olan karın ağrısıdır. Akut kolesistit ise safra kesesinin iltihabı olup safra taşlarının en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Bilier kolikten farklı olarak karın ağrısı gerilemez, ağrı sürekli-şiddetli karakterde olup, bulantı kusma ve ateş olma ihtimali daha yüksektir. Muayene esnasında Murphy bulgusu (sağ üst kadranın muayenesi esnasında hastanın nefesini tutmasıdır) genellikle tespit edilmektedir.

Safra taşlarının tanısında başta abdominal ultrasonografi (safra taşlarını ve buna bağlı sorunları göstermede en etkili ve güvenilir yöntem olup doğruluk oranı %95’in üzerinde) ile birlikte tomografi ve MR gibi radyolojik yöntemler kullanılmaktadır. Ancak abdominal ultrasonografi en çok tercih edilen yöntemdir.

Akut kolesistitin yol açtığı sorunlar: kese etrafı abse, amfizamatöz kolesistit, kesenin delinmesi, safra taşına bağlı barsak tıkanıklığı, kronik kolesistit, akut pankreatit (taşa bağlı pankreas bezi iltihabı), koledokolitiasis (ana safra yollarında taş saptanması) başlıca görülenlerdir. Safra kesesinde şikayet yaratan taş varlığında ya da sorun yaratması durumunda tedavi için safra kesesi ameliyatla alınmalıdır. Safra kesesi ameliyatları açık ve kapalı (laparoskopik) yöntemle yapılabilmektedir.

Kolanjit

Safra yolunun kısmen ya da tamamen tıkanmasına bağlı ortaya çıkan safra yollarının iltihabi hastalığıdır. Tıkanıklık genellikle taşlara bağlıdır. Ancak safra yolu iyi huylu darlıkları, hidatik kist ve bazı tümörlerde kolanjite yol açabilirler. Hastada şikayet olarak ateş, sarılık ve sağ üst kadran karın ağrısı ile karakterizedir. Bunlara şok ve bilinç bulanıklığı-koma eklenirse olayın ilerlediği anlaşılmalıdır. Kolanjit ciddi tedavi edilmediğinde hayatı tehtid eden bir hastalıktır.

Tedavide öncelikle ağızdan beslenme kesilir, serum ile birlikte uygun antibiyotik verilerek hastaların çoğu tedavi edilebilir. Bir kısmında ise acil safra yolu drenajı gerekir ki bu da cerrahi, endoskopik veya radyolojik yöntemlerle yapılabilir.

Sklerozan Kolanjit

Karaciğer içi ve dışı safra yollarının tamamını veya bir kısmını tutan ilerleyici, fibrozis ile safra yollarında duvar kalınlaşması-kanalda daralma ile sonuçlanan bir hastalıktır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte başta ülseratif kolit olmak üzere bazı barsak hastalıkları, retroperitoneal ve mediastinel fibrozis ile birlikte görülebilmektedir. Hastada tıkanma sarılığı bulguları vardır. Akut kolanjit atakları geçirebilir. Sarılığı olan hastada ultrasonografide safra yollarında genişleme görülmezse sklerozan kolanjitten şüphelenilmelidir. ERCP (tespih boncuğu görünümü” tipiktir) ve karaciğer biyopsisi kesin tanıyı vermektedir. Öncelikle ilaçlı tedavi uygulanan hastalarda bazen cerrahi tedaviler hatta yaygın hastalık durumunda karaciğer nakli dahi gündeme gelebilmektedir.

Safra Kesesi Tümörleri

Safra kesesi tümörü nadir görülen bir hastalık olup kadınlarda dört kat fazla görülmektedir. Safra taşı (hastaların %90’ında taş bulunmaktadır), adenom, büyük kese polipleri, porselen kese safra kesesi kanseri görülme sıklığını arttırmaktadır. Kilo kaybı, halsizlik, sarılık ve ele gelen kitle belli başlı şikayetleri oluşturur. Ancak safra kesesi kanseri tanısı genellikle yapılan kese ameliyatı sırasında konur. Ameliyat anında kese duvarı kalınlaşmış, sertleşmiş ve karaciğere doğru büyümüş olabilir. Hatta mide, onikiparmak barsağı ve pankreas bu kitlenin içinde olabilir. Ya da kese içine uzanım gösteren polipoid bir lezyon söz konusu olabilir. Safra kesesi karsinomu hızlı bölgesel yayılım gösteren kötü huylu bir kanserdir.

Tedavide ise eğer ameliyatla çıkarılabilecek durumda ise safra kesesi, kesenin karaciğere komşu olduğu yatak ile birlikte çıkarılır.

Pankreas Hastalıkları

Pankreatit

Akut ve kronik pankreatit olarak 2’ye ayrılan pankreas bezinin iltihabi hastalığıdır. Akut pankreatit sağlıklı bir kişide ani başlangıçlı karın ağrısı ile kendini gösterip genellikle normale dönen ve en sık karşılaşılan formu iken kronik pankreatit ise organ yetmezliği semptomları olan hastada şikayetleri hiçbir zaman düzelmeyen ve ağrı atakları şeklinde devam eden formudur.

Akut pankreatit

Safra taşları en sık görülen pankreatit nedeni olup diğer sebepler ise; alkol, hiperkalsemi, hiperlipidemi, ailesel pankreatit, postoperatif (iatrojenik) pankreatit, bazı ilaçlar (steroidler, azotioprin, 6-merkaptopürin, tiazid diüretikler, fürosemid, sülfonamid, tetrasiklin ve östrojenler), infeksiyonlar (kızamık, koksaki, herpes gibi virusler), kanal darlıkları ve pankreas divisumdur. Bunlardan başka nadirde olsa değişik nedenler (akrep sokması, böcek ilaçları) de vardır.

En sık raslanan bulgu karın ağrısı olup ağrı tipiktir. Genellikle ağır bir yemekten sonra veya alkol alımından sonra başlar, karında kuşak tarzında ve devamlılık gösteren bir ağrıdır. Ağrıya genellikle kusma eşlik eder. Amilaz lipaz başta olmak üzere çeşitli laboratuar testleri ve ultrasonografi, tomografi ve MR öncelikle olmak üzere radyolojik yöntemlerle tanı konulur.

Tedavi hastane ortamında yapılmalı, ağızdan beslenme kesilerek, sıvı-elektrolit tedavisi ve ağrı kontrolü yapılmalıdır. Hastaların %80’i bu tedavi ile tamamen iyileşirler. Tedavi ile iyileşmeyen diğer taraf ciddi akut pankreatit durumunda ayırıcı tanı yapmak için, safra taşına bağlı pankreatit, infekte pankreatik nekroz ve pankreatik apse halinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir.

Akut pankreatit geçiren hastalarda bazen geç dönem sorunlar gelişebilir. Bunlar: sıvı koleksiyonları, peripankreatik nekroz, pankreas psödokisti, pankreas absesi ve pankreatik asit bazılarıdır.

Kronik pankreatit

Tekrarlayan karın ağrısı atakları ile seyreden kronik pankreatitin en sık nedeni alkolizmdir. Ağrının olası nedenleri pankreas kanalı içindeki basınç artışı, pankreas etrafı sinirlerin etkilenmesi, pankreas dokusunda iskemi, psödokistler, sonradan eklenen infeksiyonlar, safra yolu tıkanıklığı veya kolanjit sayılabilir. Ağrı şikayeti yanında iştahsızlık, kilo kaybı ve ishalde görülebilir. Tanı laboratuar ve ultrasonografi, tomografi, MR kolanjiografi ve ERCP gibi görüntüleme yöntemleri ile konulur.

Uzun dönemde hastalar psödokist, pankreatik taş, pankreas ve safra yolu darlıkları, portal hipertansiyon ve varis kanamaları gibi durumlarla karşılaşabilirler. Ayrıca pankreas kanseri riskinde artış görülmektedir.

Öncelikle medikal tedavi yapılan kronik pankreatit hastalarında ağrı, safra yolu tıkanıklığı, duodenal tıkanıklık, psödokist, pankreas kanseri şüphesi gibi durumlarda cerrahi tedaviler gündeme gelebilir.

Pankreasın Kistik Lezyonları

Psödokist

Genellikle pankreasın etrafında ancak çok nadiren pankreasın içinde de olabilen, duvarı epitelize içinde pankreas enzimlerinden yoğun sıvı barındıran oval şekilli kistlerdir. Tomografi psödokist şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesinde kullanılmalı, daha sonraki takipleri ultrasonografi ile yapılabilir. Rutin yapılması tavsiye edilmeyen ERCP cerrahi öncesi yapılacak tetkiklerden biridir. Şikayet yaratmayan, kontrollerde çap artışı olmayan veya komplikasyon yaratmayan kistler tedavi edilmez. Olası komplikasyonlarından bazıları kanama, rüptür, infeksiyon ve etraf yapılara bası yapmasıdır. Ancak şikayet ve komplikasyon yaratan psödokistlerin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekmektedir.

Pankreas Tümörleri

Ekzokrin Pankreas Tümörleri

Pankreas kanseri periampüller bölge (pankreas, distal safra yolları, duodenum ve ampulla vateri) tümörleri içinde günümüzde görülme sıklığı giderek artan bir hastalıktır. Sindirim sistemi içinde kalın barsak ve mide kanserinden sonra gelir ancak kansere bağlı ölümlerde dördüncü sırada yer alır. İleri yaş grubunda görülme sıklığı artar. Sebebi çok faktörlü olmakla birlikte sigara, kahve, alkol kullanımı, şeker hastalığı, şişmanlık ve kronik pankreatit önemli risk faktörleri arasındadır. Son yıllarda genetik faktörlerinde sorumlu olduğu ifade edilmektedir.

Pankreas kanserleri organın epitelinden kaynaklanmakta ve genellikle pankreas başı bölgesinde yerleşmektedir. Hataların yaklaşık %75’inde tıkanma sarılığı, kilo kaybı ve derin yerleşimli karın ağrısı mevcuttur. Tanı anında hastaların %80’ninde yerleştiği bölgede yayılım göstermesi veya uzak organ (karaciğer ve akciğer) tutulumu nedeni ile radikal cerrahi yapılamamaktadır. Pankreas gövde ve kuyruk tümörlerinde erken bulgu gelişmemesi nedeniyle daha geç tanı konulmakta ve tedavi şansı oldukça azalmaktadır. Erken tanı bu nedenle çok önemlidir.

Laboratuvar testlerinden alkalen fosfataz, GGT ve bilirubin yüksek bulunabilirken, serum markerları içinde pankreas kanserleri için en duyarlı olan CA 19-9’dur. Ultrasonografi, MR ve tomografi tümörün direk ve indirek bulgularını tespit etmekte kullanılır. İnvaziv işlemlerden PTK (perkütan transhepatik kolanjiografi) daha çok proksimal safra yolu tümörlerinde (Klatskin tümörleri) tercih edilirken, ERCP periampüller bölge lezyonlarında daha fazla bilgi sağlamaktadır.

Günümüzde pankreas tümörlerinde geçerli olan tek tedavi şekli cerrahi rezeksiyondur. Ancak gelişmiş tıp imkanlarına ve görüntüleme yöntemlerine rağmen pankreas başı tümörlü hastaların ancak %20’si cerrahi şansı yakalarken, bu oran gövde ve kuyruk tümörlerinde daha da azdır. Radikal cerrahi girişim olarak pankreas başı tümörlerinde Whipple (pankreatikoduodenektomi) operasyonu, gövde ve kuyruk tümörlerinde ise distal, subtotal veya total pankreatektomi yapılabilmektedir.

Tüm bu agresif cerrahi girişimlere rağmen 5 yıllık sağkalım oranları ortalama pankreasta %10, safra yollarında %15, duodenumda %30 ve ampulla vateri tümöründe % 35-40 arasındadır.

Kistik Neoplazmlar

Seröz kistadenom: Ekzokrin pankreasın en sık görülen benign neoplazmıdır.

Adacık Hücre Kanserleri:

Bu grupta karşılaştığımız lezyonlar daha nadir olarak tespit edilir. Tanı konabilmesi için öncelikle klinisyen tarafından akla getirilmeli ve özellikli testler ile görüntüleme ile tanı konulmalıdır. Bu tümörlerden bazıları; insülinoma, gastrinoma (Zollinger-Ellison Sendromu), VIPoma (Verner-Morrison sendromu), glukagonoma ve somatostatinomadır.

Obezite ve metabolik cerrahi biriminde
Obezite Nedir

Obezite basit şekilde vucutta anormal ve aşırı yağ birikmesi olarak tanımlanabilir. Diğer bir tanımlama ise vucut yağ dokusunun erkelerde %25 den kadınlarda ise % 30 dan daha fazla olmasıdır. Obezite oluşumunda kalıtımsal, çevresel, kültürel faktörlerden biri etkili olabileceği gibi, bu nedenlerin hepside bir arada bulunabilir.

Obezite Ölçümü

Obezite düzeyini tespit etmek için Beden Kitle İndeksi (Body Mass Index-BMI) kullanılmaktadır. Beden Kitle İndeksi kişinin kilogram cinsinden ağrılığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile bulunan değerdir.

BMI ( kg/m2): Vucut ağırlığı (kg) / Boy2(m)

Obezite Cerrahisi Kimler İçin Uygundur

Beden Kitle İndeksi 40 ın üzerinde olup düzenli diyet ve egzersize rağmen kilo veremeyen hastalar.

Beden Kitle İndeksi 35- 40 arasında olup obeziteye bağlı hipertansiyon, diyabet veya uyku apnesi gibi ek hastalıkları olan ve düzenli diyet ve egzersize rağmen kilo veremeyen hastalar.

Ameliyat İçin Engel Oluşturacak Durumlar

Ciddi psikiyatrik problemi olan hastalar

Ameliyat sonrası tedavi uyumu sağlayamayacak hastalar

Madde ve alkol bağımlılığı olan hastalar

Anestezi almaya engel bir durumu olan hastalar.

Obezite Cerrahisinin Faydaları
  • Hipertansiyon problemi olan obez hastalarda ameliyat sonrası tansiyon ölçümlerinde ciddi düzelmeler olur. Bu hastalar %60-70 tansiyon ilaçlarını kesmektedir.
  • Tip 2 diyabet hastalarında kan şekeri seviyelerinde ciddi düzelmeler olur. Hastaların yarıdan fazlasın kullandıkları antidiyabetik ilaçları bırakabilir.
  • Ameliyatın ardından kalp hastalığı riskinde belirgin azalma olur.
  • Fazla kilolara bağlı uyku apnesi problemleri düzelir.
  • Solunum sistemi sıkıntılarında düzelme olur.
  • Yukarıda bahsedilen yararların sonucunda hastaların hayat kaliteleri belirgin olarak artar.
Ameliyat Çeşitleri

Mide Bandı

Mide bandı laparoskopik yöntemle yapılan bir operasyondur. Midenin giriş kısmından 3-4 cm aşağıya yerleştirilen bir band sayesinde küçük bir mide poşu oluşturulmuş olur. En önemli avantajı bandın ayarlanabilir olmasıdır. Hastanın takiplerine göre bandın sıkılığı arttırılıp azaltılabilir. Bu ayarlama işlemini yapabilmek için cilt altına bir port yerleştirilir. Mide bandı uygulanan hastalarda emilim bozukluğu oluşmadığından genellik herhangi bir vitamin eksikliği görülmez.

Band kayması, bandın erozyonu, yutma problemleri, band hasarlanması ve port yeri problemleri ameliyat sonrasında karşılaşılabilecek sorunlar olarak sayılabilir.

Tüp Mide (Sleeve gastrektomi)

Tüp en popüler obezite cerrahisi ameliyatı tüp mide ameliyatıdır. Ameliyat laparoskopik yöntemle başarılı bir şekilde yapılabilmektedir. Bu ameliyatta midenin büyük bir bölümü çıkartılır ve geriye yaklaşık midenin total hacminin %25-30 u kalır. Geriye kalan mide parçası tüp şeklinde olduğundan ameliyat bu isim ile anılmaktadır.

Ameliyatta mide fundus denilen üst kısmıda çıkarılır. Bu nedenle mide fundusundan salgılanan ve iştah hormonu olan Grelin düzeyleri düşer ve hastalarda ameliyat sonrası iştah kontrolü daha kolay olur.

Bu ameliyatta mide kapasitesinde azalma olmasına rağmen mide fonksiyonlarında bir bozulma olmaz. Midede ülser oluşma riski azalır. Ameliyat emilim bozukluğu oluşturmadığından bypass ameliyatlarına göre daha düşük oranda vitamin eksiklikleri görülür.

Gastrik Bypass

Bu ameliyatta mide girişinde yaklaşık 25-30 cc lik mide hacmi oluşturulmakta ve mideden 100-150 cm uzaklıkta bir incebağırsak bölgesi bu poş ile birleştirilmektedir. Bu ameliyat hem yemeyi kısıtlayıcı hemde emilimi azaltıcı bir ameliyattır. Teknik olarak daha zor ve riskleri biraz daha yüksektir ve geri dönüşümsüz bir ameliyattır. Uzun dönem sonuçları tüp mide ameliyatı ile benzerdir, bu nedenle günümüzde tüp mide ameliyatı biraz daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır. Ameliyat sonrasında hastalar mutlaka vitamin desteği almalıdır.

Kalın barsak kanserleri

Kalın Barsak Kanseri Nedir?

Her yıl 150.000 kişi bu kansere yakalanıyor.(Amerika). Ülkemizde ise her yıl 30.000 kişi bu hastalığa yakalanıyor.

Anatomi:

Kalın barsak 200 cm yakın bir uzunlukta olup 150-180 cm lik üst kısımına ‘’kalın barsak’’ 15-18 cm uzunluğundaki alt kısmına ise ‘’rektum’’ adı verilmektedir.

Korunma ve Erken Tanı

Kanser de erken tanı çok önemlidir. Ne kadar erken tanınırsa sonuçlar o kadar iyi olacaktır. Hasta muayenesi sırasında ‘’rektal muayene’’ önemlidir. Bu şekilde bir eldiven ile yapılacak bir muayene ile bu bölge tümörleri tespit edilebilir.

Yine ‘’gaitada gizli kan’’ testi erken tanıda önemlidir. 50 yaşından itibaren yılda bir kez bu test yapılmalıdır.

50 yaşından başlayarak 5 yılda bir kolonoskopi tetkiki bu bölge kanserlerinin erken dönemde saptanmasına yardım edecektir.

Şikayet ve Bulgular Nelerdir?

  • İshal ve kabızlık
  • Dışkı ile karışmış kan görülmesi
  • Tuvalet alışkanlıklarında değişiklik,
  • Dışkı çapında incelme, küçülme,
  • Karın ağrısı, gaz ağrılarında artış,
  • Dışkılama sonrası rahatlayamama,
  • Kilo kaybı,
  • Halsizlik ve iştahsızlık

Karıştığı Hastalıklar

Bazen bu şikâyetler hemoroit, ülser, iltihabi barsak hastalıkları, divertikül hastalıklarında da görülebilir.

Tanı Yöntemleri Nelerdir?

  • Baryumlu kolon ve rektum grafisi,
  • Kolonoskopi(Işıklı bir tüp ile bağırsak içinin incelenmesi)
  • Bilgisayarlı Tomografi,
  • MRI
  • PET
  • CEA(Karsino embriyojenik antijen)kan testi. Kanser varlığında kan değeri yükselir.

Kalın Barsak Kanseri Nedenleri ve Koruma

Polipler: İyi huylu kitlelerdir. Ancak bazen kansere dönüşebilir. Poliplerin kolonoskopik yöntem ile çıkartılması kanser oluşumunu önleyebilir.

Aile öyküsü: Yakın akraba bireylerinde kanser bulunması kanser oluşum riskini artırır.

Yaş: 50 yaşın üstünde kolorektal kanser riski artmaktadır.

Diyet: Yüksek yağ, kırmızı etten zengin gıda, düşük oranda meyve ve sebze ve düşük posalı gıdalar bu kansere yakalanma riskini artırır.

Familial Polipozis: Kalıtsal bir hastalık olup bağırsakta yüzlerce polip oluşmaktadır. Bu poliplerde kanserleşme riski yüksektir. Tedavi edilmezse %100 kanserleşir.

Obezite, egzersiz den uzak yaşam,

Şeker hastalığı

Düşük lifli gıdalarla beslenme

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi iltihabi barsak hastalıklarının varlığı.

Aşağıdaki önlemler korunma için önerilen diyetlerdir.

  • Posalı yiyecekler,
  • Kepekli ekmek ve tahıl ürünleri,
  • Lifli gıdalar ile beslenme
  • Yağlı gıdalar ve kırmızı etten uzak beslenme,
  • Sebze ve meyve ağırlıklı gıdalar ile beslenme
  • Kurutulmuş, mangalda yapılmış etlerden uzaklaşma
  • Kalın barsak kanser oluşumunda koruyucu faktörlerdir.

Kalın Barsak Kanserlerinde Tedavi

Kalın barsak kanseri; cerrahi yöntemle tedavi edilir. Kanseri oluşturan tümör ve çevresindeki bir miktar sağlam doku ile birlikte çıkartılır. Sağlam uçlar karşılıklı olarak birleştirilir. Kalın barsak kanserinin evresinin durumuna göre kemoterapi uygulanır. Anüse çok yakın tümörlerde anüs iptal edilerek kolostomi torbaları ile karından dışkılama yaptırılır. Metastaz dediğimiz diğer organlara yayılma gösteren vakalarda cerrahinin yanı sıra kemoterapi ve radyoterapi de uygulanarak hastanın yaşam süresi uzatılmaya çalışılır.

Gastro Özefageal Reflü Hastalığı (Mide Fıtığı)

Reflü Nasıl Oluşur?

İnsanlarda yemek borusu ile mide arasında geçişi düzenleyen çok kompleks bir kapak sistemi vardır. Mide içerisinde bulunan gıdaların ve özellikle açlıkta asit ve safranın yemek borusuna kaçması bu şekilde önlenir. Reflü nün en önemli nedeni bu kapak sisteminin yetersiz olması veya halk arasında mide fıtığı olarak bilinen kapak sisteminin karın boşluğundan göğüs boşluğuna kayması sonucu görevini yetersiz yapması sonucu gelişir. Reflü hastalığında, mide asit yüksekliği yoktur. Normal hatta düşük asit düzeyinde bile yemek borusuna kaçan mide içeriği, yemek borusunda tahribat yapar. Reflü olması için mutlaka kapakçık yetmezliği olması şart değildir. Yemek borusuna ait hastalıklarda ve mide boşalma bozukluğu durumunda da reflü olabilir.

Hastalarda Hangi Şikayetler Vardır?

Üst mide bölgesinden başlayan ve göğüs kafesinin orta hattı boyunca yayılabilen yanma en tipik şikâyettir. Bunun nedeni mide içerisinde normalde bulunması gereken asit ve safranın buna dayanaksız yemek borusu iç döşemesine kaçması ile yaptığı hasardır. Yemeklerden sonra ekşime ve mide içeriğinin ağza doğru gelmesi ilerleyen zamanlarda ortaya çıkabilir. Mide içeriği gırtlak bölgesine geçmesi ile boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve öksürük görülebilir.

Nedeni bulunamayan öksürüğü olan üç hastanın ikisinde reflü vardır. Yine Reflü ile astım hastalığı arasında bazı vakalarda sıkı bir ilişki vardır. Hastaların göğüs ağrısı nedeniyle kalp hastalığından şüphelenmesi ve kalp doktoruna gitmesi hatta anjiyo yapılması sık rastlanan bir durumdur. Kalp anjiyosu normal çıkan hastaların yarısında reflü hastalığı mevcuttur.

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde geceleri mide içeriğinin solunum yollarına kaçması ile uykudan ani uyanmalar olabilir. Yapılan bilimsel çalışmalar kalp yetmezliği kadar reflü hastalığının insanın yaşam kalitesini bozduğunu ortaya koymaktadır.

Reflü Niçin Gündemde?

Tıp dünyası reflü hastalığını günümüzde gelişen tanı ve klinik muayene yöntemleri ile en yaygın hastalık olduğunu ortaya koymuştur. Ülkemizde de yapılan ön çalışmalar batı ülkelerinde olduğu gibi 5 kişiden birinde reflü olduğunu göstermektedir. Bu oranın sayısal göstergesi ülkemizde 10 milyona yakın reflü hastası olduğudur. Maalesef reflü hastalığı son yıllara kadar bazen doktorlarında kolayına geldiği için Gastrit teşhisinin gölgesinde kalmıştır. Nerdeyse herhangi bir tetkik yapılmadan mide bölgesinde rahatsızlığı olan herkese gastrit damgası vurulmaktadır. Aslında Gastrit mideden alınan dokunun mikroskobik incelemesi ile konulabilecek bir teşhistir. Ülkemizde 100 kişiden 70 de bulunan Helicobacter pylori mikrobu gastritin en sık görülen nedenidir. Şikâyeti olmayan insanlarda H. pylori tespit edilse bile yok edici tedavilere gerek yoktur. Mide şikâyeti olan ve H. pylori mevcut olan hastalarında antibiyotik tedavisi ile ancak %9 da şikâyetleri geçer. Ülkemizde H.Pylori tedavisi gereksiz sıklıkta uygulanmakta ve bu hastaların çoğunluğu da reflü hastası olduğu için şikâyetleri tekrarlamaktadır.

Reflü Hastalığının Tedavisi Nasıldır?

  • Reflü hastalarının az miktarda yemesi ve özellikle tok karına yatmamaları gerekiyor. Yağlı yemek, çiğ sebze meyve(özellikle domates soğan, narenciye),salçalı yemek, çay, kahve, asitli içecekler, sucuk, salam, sosis, mayalı hamur işleri ve özellikle alkolden uzak durmalı. Ağır sporlar yapmamalı, 30 derece eğimli yataklarda mümkün olduğunca sol tarafına dönük yatmalı. Gıda rejimlerinin, sosyal hayat tedbirlerinin hastalığın gidişinde önemli bir faydası olduğuna dair bilimsel kanıt yoktur.
  • Az miktarda yemek
  • Yemekten sonra en azından 2-3 saat yatmamak
  • Yatağın başını 15cm yükseltmek
  • Yağlı yiyeceklerden, çikolatadan, kahve, kola, alkolden, acılı ekşili yiyeceklerden uzak durmak (ne reflüyü arttırıyorsa ondan uzak durmak)
  • En önemlisi sigaradan uzak durmak

Hastalığın tedavisinde en etkin ajan proton pompa inhibitörü olarak adlandırılan ilaçların kullanılmasıdır. Mide fıtığı olan veya yemek borusunda yara açılan reflü hastalarında bu ilaçların hayat boyu kullanması gerekebilir. Reflü hastalarının medikal ve cerrahi olmak üzere iki seçenekleri vardır. Medikal tedavide mide asit düzeyini düşüren Proton pompa inhibitörleri (Omeprol, lansor, prosec, Nexium vs ) kullanılır. Reflü de neden kapakçık yetmezliği ise, mideden yemek borusuna kaçış medikal tedavi altındayken devam eder, fakat asit düzeyi düşük mide sıvısı kaçtığı için hastada yanma şikâyeti olmaz ayrıca yemek borusundaki tahribatlar ortadan kalkar. Spor yapmak, sıkı elbise giymek reflüyü artırır.

İlaç tedavisi altında olan hastaların kapak yetmezliği ile orantılı olarak tedavinin kesilmesinden sonra şikâyetleri tekrarlar.

Bunun ana nedeni PPI grubu ilaçların hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemini düzeltici etkileri olmaması, ilaç alındığı sürece asit düzeyini düşürerek hastayı rahatlatmasıdır. Hastalığın ana nedeni olan kapakçık sistemi düzeltilmediği sürece hastaların bir grubu hayat boyu ilaç kullanmak zorundadır.

Sürekli ilaç (PPI) kullanmanın yan etkisi var mıdır?

İlacın genel manada tanımı: faydası zararından daha fazla olan etkin maddedir. Sürekli PPI kullanılarak asit olması gereken mide suyunun bu özelliği ortadan kaldırılmaktadır. Bazı bilimsel çalışmalar PPI sürekli alındığında midenin asit ortamı ortadan kalktığı için kalsiyum emiliminin bozulduğunu ve buna bağlı kemik erimesi ve kalça kırığı riskinin ortaya çıktığını göstermektedir. Yine özellikle yaşlı hastalarda sık akciğer enfeksiyonu gelişimine neden olduğu iddia edilmektedir.

Reflü Teşhisi Nasıl Konur?

Endoskopik muayene ile yemek borusunun içi, mide ve yemek borusu bileşkesi doğrudan görerek değerlendirilir. Endoskopide yemek borusunda mideden gelen asit ve safranın açtığı yaralar, ülserler görülebilir. Bazı reflü vakalarında hastanın şikayeti olmasına rağmen Endoskopik bulgular yetersiz olabilir bu tür vakalarda yemek borusunun 24 saat boyunca asit ölçümü yapan kateterle değerlendirilmesi gerekebilir. Reflü hastaları şikayetleri nedeniyle Kulak burun boğaz, Göğüs hastalıkları ve Kardiyoloji (kalp hastalıkları) bölümlerine başvurabilirler.

Reflüde Kalıcı Tedavi Nasıldır?

Reflü hastalığının bugün için uzak dönem sonuçları bilinen kalıcı tek tedavi yöntemi Laparoskopik cerrahidir. Hastalarda yemek borusunda yara açıldığında, mide fıtığı endoskopi ile teşhis edildiğinde ve kapak yetmezliği vakalarında hastanın ömür boyu ilaç içmesi gerekebilir. Özellikle bu konumda olan hastalarda Laparoskopik cerrahi kalıcı şifa sağlayan, hastayı sürekli ilaç kullanımından kurtaran ve yaşam kalitesini arttıran bir seçenektir.

ABD’de laparoskopik reflü cerrahisi safra kesesinden ve şişmanlık ameliyatlarından sonra üçüncü sıklıkla yapılan operasyondur.

Laparoskopik cerrahi sonrası hasta bir gün hastanede kalır, ertesi gün ağızdan beslenir. Hastaların ameliyat sonrasında yaptığı gıda rejimlerine ve sosyal tedbirlere gerek kalmaz. Konu ile ilgili tecrübeli cerrahların ameliyatları sonrasında uzun dönemde %90 üzerinde başarı vardır.

Reflü'de Kanser Gelişim

Reflü hastalığı ile yemek borusunun alt uç kanserleri arasında ilişki vardır. Fakat kanser gelişme olasılığı son derece düşüktür ve bazı öncül bulgulardan sonra orta yere çıkar. Mide içerisinden yemek borusuna sürekli olarak kaçan asit ve özellikle safra yemek borusunun iç döşemesinde değişikliğe yol açar.

Yemek borusunun hücreleri asit ve safranın yaptığı tahribattan korunmak için midenin asit ve safraya dayanıklı hücreleri gibi olmaya çalışır ve onları taklit eder. Bu taklit hücrelere “Barret” denir. Barret hücrelerinde değişiklikler sonrası kanser öncesi “displazi” hücreleri ortaya çıkar. Reflü hastalarının %10’ da Barret ozefagus gelişir.

Bu hastaların da %3-7’de displazi gelişimi görülebilir. Barret ozefagus olan hastalardan biyopsi ile yıllık veya en azından 3 yılda bir takibi gerekir. Sürekli ilaç kullanımı Barret ozefagusu olan vakalarda kanser gelişimini %100 oranında engellemez. Bunun en önemli nedeni ilaç tedavisi ile asit kaçışının önlenmesine karşın safra ile temasın engellenememesidir. Cerrahi tedavi hem asit hem de safranın mideden yemek borusuna kaçışını engelleyerek daha koruyucu bir tedavi sağlar.

Laparoskopik cerrahi kime önerilir?

Mide reflüsünde laparoskopik cerrahi, sürekli ilaç içmek zorunda kalanlar, ilacı kestiğinde şikayeti tekrarlayanlar, ilaca rağmen yemek borusundaki yaraları geçmeyenler ya da yemek borusundaki yaralar ilaç kesildikten hemen sonra tekrar açılanlar, yemek borusunda kanamaya neden olan yaraları olanlar, yemek borusunda ileri safhada hücresel değişiklik gelişenlere özellikle de genç yaş grubunda olanlara önerilir. Ayrıca bulantı hissi, sürekli öksürük ve ses kısıklığında laparoskopik cerrahi tedavi etkindir.

Cerrahi Sonrası Nüks Görülür Mü ?

Laparoskopik cerrahide başarıyı sağlayan en önemli faktör cerrahın tecrübesidir. Dolayısı ile günümüzde reflü cerrahisinin nüksü önemli bir sorun değildir.

Cerrahi sonrası nüks tecrübeli cerrahların serisinde %5 ‘den azdır. Şikâyetleri nedeniyle ameliyat sonrası asit düşürücü ilaç kullanan hastaların büyük kısmında aslında reflü yoktur. Bu hastalar sindirimini rahatlatmak veya dispepsi nedeniyle kontrolsüz ilaç kullananlardır. Nüksün en önemli nedeni geçirilen şiddetli travmalar ve ameliyat sonrası erken dönemde zorlayıcı kusmalardır. Yama konulan hastalarda bu durumlarda da nüks ihtimali ortadan kaldırılır.

Mide Kanserleri

Nedir ve Kimlerde Görülür

Mide kanserleri tüm mide malign lezyonlarının % 95’ ini oluşturmaktadır. Her yıl 800 bin yeni olgu eklenmekte ve 650 bin olgu bu hastalığa bağlı olarak kaybedilmektedir. Dünyada akciğer kanserinden sonra kansere bağlı ölümlerde 2. sıklıkta yer almaktadır. Mide kanserinin görülme sıklığı ABD de son 70 yılda % 75 oranında azalma göstermiştir. Dünyada en sık Kosta Rika, Şili, Japonya, Çin gibi ülkelerde görülmektedir. Japonya’da 100 000 de 100 iken ABD de bu oran 10 dur.

Mide kanserleri erkeklerde iki kat daha fazla görülmektedir. İnsidans ve mortalite yaşla paralel olarak artmaktadır. Pik yaşı 7.ve 8. dekatlardır.

Risk Faktörleri Nelerdir

Düşük sosyoekonomik durum, diette az miktarda protein, sebze ve meyve bulunması, sigara, fazla miktarda tuzlu, közde pişirilmiş, konserve gıdaların tüketilmesi, A kan grubu, Helikobakter Pylori enfeksiyonu, kronik atrofik gastrit, intestinal metaplazi, permisiyöz anemi, benign hastalıklar için yapılmış mide rezeksiyonu, Menetrier hastalığı, mide polipleri sayılabilir.

Fazla miktarda tuzlu ve közde pişen, konserve gıdalarda yüksek oranda nitrat ve nitritler mevcuttur. Nitratlar aktif kanser öncüsü olarak bilinen nitritler ve N-nitrözaminlere dönüşür. Tuz aynı zamanda kronik atrofik gastrit gelişmesinde rol oynar.

Diyette düşük yağ, düşük protein, düşük A ve C vitamin olması riski artırır.

Sigara içilmesinin olarak mide kanserinin oluşumunu artırdığı gösterilmesine karşın alkolün böyle bir etkisi görülmemiştir.

Daha önce mide rezeksiyonu geçirenlerde kanser riski artmaktadır. Özellikle 20-25 yıl önce mide ve daha az sıklıkta duodenal ülser nedeni ile opere olan olgularda kalan midede tümör gelişebilmektedir.

Mide Kanserinden Korunma Yolları

Kesin bir öneri yoktur. Sigara ve alkolden uzak durulması, meyve ve sebze ağırlıklı gıdaların alnması, közde, mangalda veya tütsülenmiş gıdalardan uzak durulması, proteinden zengin, vitaminden zengin gıdaların alınması, stress ve yorgunluktan uzak durulması.

Şikayet ve Bulgular Nelerdir?

(Erken doyma, postbrandial dolgunluk, bulantı gibi). ABD de 18365 olguda yapılan bir çalışmada en sık rastlanılan bulgu sırası ile kilo kaybı, karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, disfaji, erken doyma şeklindedir. Ağrı genellikle künt, devamlı ve gıdalarla geçmeyen şekildedir. Olguların % 40’ında anemi ortaya çıkabilir. Bir çok tümör belirteci yükseklik göstermekle birlikte, spesifik, erken dönemde tespit edilecek bir belirteç yoktur.

Tanı Testleri Nelerdir

1. Endoskopi: Gastroskopi ve biopsi mide kanseri tanısı için en uygun yöntemdir. Tümörün yeri, büyüklüğü, yayılım derecesi endoskopi ile belirlenebilir.

2. Bilgisayarlı Tomografi: Karın ve pelvisin bilgisayarlı tomografisi ameliyat öncesinde yapılmalıdır. Yemek borusuna yakın bölgedeki (proksimal) tümörlerde akciğer tomografisi gereklidir.

3. Akciğer grafisi: Mide kanserinin metastazını ortaya koymada etkilidir. Bunun yanında hastanın fonksiyonel durumunu belirlemede kullanılabilir.

4. Baryumlu çift kontraslı üst gastrointestinal sistem grafisi: Tanısal değeri endoskopi kadar yüksek değildir. Ülser kanser ayırımı sorununda biopsi alınamadığı için mutlaka endoskopi gerekli olur.

Baryumlu üst GI radiografi ve çift kontrast (hava ve baryum) GI filmler tanıda standart metotlar olarak eskiye nazaran daha az da olsa kullanılmaktadır. Bu grafilerde mukozal bütünlüğün bozulduğu, ülserasyon, doluş defekti görülebilir. Radyolojik olarak ülsere mide kanserleri benign peptik ülserden tam olarak ayrılamadıkları için endoskopi yapılmalıdır. Her iki tetkikin kombine yapılması daha faydalıdır. Bu şekilde endoskopist radyolojik çalışmada şüphelenilen sahalara daha iyi fokus yapabilmektedir. Endoskopi ile byopsi alınabilmekte ve doku tanısı konulabilmektedir.

Oral veya IV kontrast ile yapılan bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans ile tümörün lokal invazyonu, komşu organların durumu ve uzak metastazlar saptanabilir. Ancak tomografi ile 1 cm den küçük lezyonları görmek zor olabilir ve lenf nodlarının durumunu çok efektif göstermeyebilir. Bu nedenle endoskopik ultrasonografi (EUS) kullanılmaktadır. EUS ile hem tümörün invazyon derinliği, hemde lenf nodlarının yayılım genişliği daha doğru olarak saptanabilmektedir. Son yıllarda laparoskopi ve birlikte laparoskopik US kullanılarak lokal ve peritoneal tutulum değerlendirilmekte ve küratif rezeksiyon yapılıp yapılmaması kararlaştırılmaktadır.

Mide Kanserinde Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Cerrahi Tedavi

Mide kanserlerinde cerrahi rezeksiyon olgulara kür sağlanması için tek tedavi modeli olarak kabul edilsede küratif rezeksiyon için gereken rezeksiyon genişliği konusunda tartışmalar devam etmektedir.

Mide kanserlerinde 2 tip rezeksiyon sık kullanılmaktadır.

1.Distal yani alt 1/3 kanserlerin çoğunda ve çok seçilmiş proksimal kanserlerde subtotal gastrektomi ve 2. Total gastrektomi.(Gastrektomi=Midenin alınması) Norveç Mide Kanser Araştırmasına göre proksimal gastektomide morbidite ve mortalite sırası ile %52 ve 16 iken total gastrektomi sonrası ise %38 ve 8 dir. Bu nedenle proksimal lezyonlarda total gastrektomi tercih edilmektedir. Tümörün lokalizasyonu, tümörün horizontal yayılımı, komşu organ tutulumu tümör rezeksiyonunu genişliğinde rol oynamaktadır. Temiz, negatif bir sınır elde etmek için en az 6 cm lik bir proksimal mide çıkartılması gerekir. 4-6 cm.lik bir rezeksiyonda pozitif kenar kalma riski % 10; 2 cm.lik bir rezeksiyonda bu risk % 30. dur. Bu nedenle orta ve üst 1/3 tümörlerde total gastrektomi gerekmektedir. Distal 1/3 tümörlerde subtotal gastrektomi yeterlidir. Yapılan çalışmalarda negatif marjinin sağlandığı olgularda total gastrektomi ile arasında survi farkı bulunmamıştır. Ayrıca morbidite ve mortalite subtotal gastrektomide daha düşüktür. Kardia ve gastroözefagiyel bölge tümörleri yemek borusu tümörleri grubunda incelenmektedir.

Dalak ve/veya pankreas kuyruk rezeksiyonunun küratif bir faydası olmadığı ve yüksek morbidite ve mortalite ile seyrettiği belirtilmektedir. Sadece bu organlara direk bir invazyon var ise rezeksiyon önerilmektedir.

D1 ve D2 Disseksiyon

Batı ve ABD lerinin aksine Japonlar genişletilmiş lenf disseksiyonu ve radikal cerrahi uygulamaktadır. Dünyada ve ülkemizde yaygın olan yaklaşım mideye yakın (perigastrik) lenf istasyonlarının (1-6) çıkarılarak yapıldığı ameliyattır (D1 disseksiyon). Özellikle Japon cerrahlarının önerdiği ameliyat türünde ise mideye uzak olan lenf istasyonları (1-12) ve transvers kolon mezosunun ön kısmıyla beraber pankreası örten periton tabakasının çıkarılarak yapılan ameliyat ise D2 disseksiyon adını alır. Cerrahide omentum majus transvers kolon mezosundan ve duodenumdan ayrılır. Transvers kolonun ön yaprağı soyulur. Pankreas alt sınırında sağ gastroepiploik arter bağlanır. Pankreas kapsülü tamamen soyulur. Bu şekilde hepatik arter ve gastroduodenal arter bölgesine gelinir. Küçük omentum; özefagus hiatus ve karaciğer alt kısmından açılarak HDL gelinir. HDL’nin sol ve alt kısmı temizlenir. Sağ gastrik arter bağlanır. Sonrasında sol gastrik arter çöliak çıkışta bağlanır. 7-8-9-10-11 ve 12. lenf nodları temizlenir. Total gastrektomi yapılıyor ise özefagus bölgesine çıkılarak 1 ve 2. lenf nodları temizlenir. Sonrasında 11 yani splenik hilus lenf nodları temizlenmektedir. Japonlar 10 ve 11 lenf nodlarının etkili temizlenmesi için D2 disseksiyonda rutin splenektomi önermektedir. Japonlar total gastrektomi olgularında yani orta ve üst bölge tümörlerinde daha iyi bir lenfatik temizlik sağlamak için splenektomi ve bazende distal pankreatektomi yapmaktadır. Yine Japonlar eğer komşu organ tutulumu var ise rezeksiyon önermektedir.

Japonya ve Batı arasındaki fark: evrelemedeki farklılık, erken evrede yakalanma, hasta vücut yapıları arasındaki farklar, Japon cerrahların daha çok cerrahi yapmalarından dolayı kazandıkları tecrübe farkından kaynaklanır.

Bu ülkelerde eğer lenf metastazı bulguları yoksa genellikle D1 disseksiyon yapılmakta yani japon sınıflandırılmasına göre sadece N1(perigastrik lenf nodları) disseke edilmektedir.

Oysa japonlar ve almanların çoğu böyle bir durumda en az D2 disseksiyonu yapmakta, klinik ve operatif bulgulara göre D3, hatta D4 disseksiyonu uygulamaktadır.

Japonlar ve bazı batı (GGCSG) serilerinde Evre II ve Evre IIIA mide kanserlerinde D1/D2 karşılaştırmışlardır. Evre II olgularında %50; Evre IIIA %30 daha yüksek 5 yıllık survi sağlamışlardır.

Batıda yapılan tüm retrospektif ve 1-2 prospektif çalışmada D2 nin D1 den üstün olduğu eğilimini değiştirmeye yetmemiştir.

Ancak Avrupadan yapılan 2 tane geniş prospektif randomize çalışmada ve Güney Afrika’ dan yapılan daha dar bir prospektif çalışmada D1 ve D2 karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalarda morbidite ve mortalite D2 de daha yüksek bulunmuştur.

Genel görüş mide kanserlerinde %20 oranında küratif rezeksiyon mümkün olabilmektedir. Özellikle evre II, IIIA ve seçilmiş IIIB olgularında D2 disseksiyon standart olarak uygulanmaktadır. D2 disseksiyon ile kabul edilebilir morbidite ve mortalite sağlanması için bu konuda deneyimli cerrah olarak 15-25 arasında D2 rezeksiyon yapmak gerektiği bildirilmektedir.

Erken mide kanserinde yalnızca mukoza tutulmuş ise lenf nod tutulumu %0-5 ve 10 yıllık survi %95 dir. 3cm. den küçük mukozaya sınırlı, lenfatik ve mikrovasküler invazyon olmayan bu tümörlerde endoskopik mukozal rezeksiyon, lokal rezeksiyon yapılabilir.

Submukozaya sınırlı tümörlerde lenf nod metastaz riski %10-25 ve rezeksiyon sonrası 5 yıllık survi %92dir. D1 yapılan olgularda 10 yıllık sürvi % 55 iken D2 yapılan olgularda 10 yıllık survi % 80 olarak bildirilmiştir.

Palyatif Cerrahi

Diffüz metastatik hastalıklarda bazen kanama, obstrüksiyon ve perforasyon nedeni ile %20-30 olguda palyatif rezeksiyon veya palyatif girişim yapılabilir. Çıkarılamayacak durumdaki mide kanserindeki kanamalarda endoskopik koaguloterapi veya endoskopik laser terapi yapılabilir. Palyatif rezeksiyon yapılabilen her durumda palyatif by-pass yöntemine tercih edilmelidir. Çünkü daha iyi palyasyon sağlar. Proksimal lezyonlarda endoskopik laser tedavisi veya endoprotezler kullanılabilinir. Yeni endostentler ile migrasyon ve perforasyon riski daha düşük olarak ortaya çıkmaktadır.

Radyoterapi

Mide kanseri radyoterapiye dirençlidir. Lokal nüks veya metastatik lezyonlarda EBRT(eksternal beam radyoterapi) yapılabilir. Surviye katkısı yoktur. Adjuvan RT tek başına küratif rezeksiyon sonrası sürviye katkı sağlamamaktadır. İngiliz Mide Kanser grubunun çalışmasında küratif rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan RT eklenenler ile RT yapılmayanlar arasında sürvi avantajı sağlanmamıştır. Ulusal kanser enstitüsünün yaptığı bir çalışmada küratif rezaksiyon sonrası intraoperatif radyoterapi(IORT) yapılan olgular ile IORT yapılmayan olgular arasında belirgin bir survi avantajı sağlamamıştır.

Kemoterapi

En sık kullanılan ilaç 5 FU dur. Paclitaxel (Taxol), taxotere, mitomycin ve cisplatin diğer ilaçlardır. Amerikan Klinik Onkoloji topluluğunun 2000 yılındaki toplantısında küratif rezeksiyon sonrasında adjuvan KRT(5FU ve lökovorin takiben 4000 cGy EBRT) uygulanması ile % 28 oranında survi avantajı sağlandığı bildirilmektedir. Güney Batı Onkoloji grup çalışmasında reazktabıl mide kanserinde yalnız cerrahi yapılanlarda ortalama yaşam süresi 27 ay, cerrahi+KT+RT yapılanlarda 37 ay bulunmuştur. Yine bu çalışmada 3 yıllık sürvi yalnız cerrahi yapılanlarda %41, cerrahi+KT+RT yapılanlarda %50 olarak bulunmuştur.

TAKİP YÖNTEMLERİ NELERDİR

Nükslerin çoğu ilk 3 yılda olmaktadır. İlk 1 yılda her 4 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir komplet bir FM ve testler yapılmalıdır. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafisi, abdominopelvik CT yapılacak testler arasındadır. Yılda bir kez endoskopi ile kontrol yapılmalıdır.

Duodenum (Oniki Parmak) Ülseri

İncebağırsağın 25 santimetre kadar olan ilk bölümüne onikiparmak bağırsağı denir. C harfi görünümündedir. Onikiparmak bağırsağında meydana gelen ülsere tıp dilinde duodenum ülseri denir.

Sebebleri

  • Tedavi edilmeyen gastrit
  • Fazla asit
  • Sinir bozukluğu
  • Düzensiz hayat
  • Gürültü
  • Fazla miktarda sigara, çay, kahve ve alkol kullanımı
  • Safra kesesi veya karaciğer yetersizliği
  • Kalp hastalıkları
  • Hormon dengesizliği
  • Dengeli bir şekilde beslenememe
  • Çok sıcak veya çok soğuk yiyecekler
  • Aşırı et, hamur işleri veya baharatlı yiyecekler almak
  • Ve bazı ilaçlar
  • Onikiparmak bağırsağında ülserin meydana gelmesine yardımcı olur.

Ülserin Belirtileri Nelerdir?

Hasta, mide ekşimesi ve ağzına ekşi su gelmesinden şikayet eder.

Ayrıca dili paslı, rengi solgundur, baş dönmesi ve fazla terleme de görülür.

Midesinin üstüne basılınca, ağrı hisseder.

Ağrı açlıkla artar yemek ve süt alınımı ile azalır.

Yemeklerden sonra da göğse doğru yayılan bir ağrı belirir.

Bu belirtiler, ilkbahar ve sonbahar aylarında daha da artar.

Tedavi

Tedavi için yapılacak ilk iş, hastalığı doğuran nedenleri ortadan kaldırmak,

Yemekleri az, fakat sık sık yemek,

Sigara, alkol, çay ve alkolden kaçınmak

İstirahat etmek ve üzüntüden uzak yaşamaya gayret etmektir.

Mide Ülseri

Mide ülseri genellikle mide duvarında meydana gelen enfeksiyonlar neticesinde oluşur. “H.pylori” adlı bakteri mide ülserinin başlıca sebebi olarak gösterilmektedir.

Sağlıklı bir mide zarı sindirim için üretilen mide asidine dayanıklıdır ancak, mide ülseri olan bir kişide mide zarının aside karşı koruması ortadan kalktığı için yarayla temas eden mide asidi şiddetli ağrılara neden olur. Bu ağrılar karnın üst kısmında yoğunlaşır ve aralıklarla görülebilir.

Mide ülseri erken teşhis edilirse ilaçlarla tedavisi mümkündür fakat belirtiler ciddiye alınmazsa ve ülser kanamaya başlarsa hayati tehlike yaratabilecek kadar ciddi bir sağlık sorunudur.

Ülser Belirtileri Nelerdir?

Ülser belirtileri, ülserin hangi aşamada olduğuna göre değişebilir. Ülserin neden olduğu, mide zarındaki açık yaralar başlangıç durumunda ise hafif belirtiler gösterir. Ancak yara büyüdükçe belirtiler, özellikle karın ağrıları şiddetini arttırır.

Ağrı: Mide ülserinin başlıca belirtisi karnın üst kısmında görülen ağrılardır. Bu ağrılar gelip geçici olabilir (bir kaç dakikadan bir kaç saate kadar sürebilir) ve mide asidi azaltıcı tabletlerle hafifletilebilir. Ancak bu tabletler ülseri tedavi etmez ve geçici bir rahatlama sağlar. Ağrılar yemeklerden sonra şiddetlenebilir ve gece sizi uykunuzdan uyandırabilir.

Diğer Belirtiler: Mide bulantısı, kusma, iştah kaybı, şişkinlik, halsizlik, sık geğirme ve kilo kaybı mide ülserinin diğer belirtileri arasındadır.

Kanamalı Mide Ülseri Belirtileri: Mide zarındaki ülser kanamaya başladığında koyu renkli, kanlı veya katrana benzer dışkı, kan kusma, kilo kaybı, karnın orta ve üst kısmında çok şiddetli ağrılar görülür. Kanamalı ülser ciddi bir sorundur ve en kısa sürede bir sağlık kuruluşuna gidilmelidir.

Mide Ülseri önemli problemlere yol açar mı?

Mide ülseri çoğunlukla mide asidi düzenleyici ilaçlar ve antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Antibiyotik tedavisi genellikle ülserin tekrar etmesini önler. Ancak ülserin belirtilerini ciddiye almazsanız ve doktora gidip ilaç tedavisine başlamazsanız ülseriniz hayati risk taşıyan kanamalı ülsere dönüşebilir. Ülserin kanaması ve buna bağlı yaşanan ciddi komplikasyona sık rastlanmaz (50 kişiden 1’inde görülür) ancak bu “hiç risk yok” anlamına gelmemektedir. Mide ülseri mide zarının delinmesi veya gıdaların sindirim sisteminde hareket etmesine engel olan “mide tıkanması” gibi çok ciddi rahatsızlıklara yol açabilir. İç kanama tedavi edilmeyen mide ülserinin tehlikeli komplikasyonları arasında yer almaktadır. Özellikle 60 yaş üzerindeki yetişkinler mide ülseri tedavisine kısa sürede başlamalı ve tedavi sonrası kontrolleri aksatmamalıdır.

Mide Ülseri İçin Yapılan Tanısal Testler

Endoskopi: Doktorun, ucunda kamera bulunan ince bir boru ile mideyi görüntülemesini sağlayan endoskopi mide ülserinin teşhis edilebilmesi için en sık kullanılan yöntemlerden biridir.

Kamera sayesinde ülserin tam olarak midenin hangi bölgesinde bulunduğu, büyüklüğü ve hangi aşamada olduğu bu yöntemle net olarak belirlenebilmektedir.

Bakteri Testi: Mide ülserinin başlıca nedeni olarak gösterilen H.pylori bakterisinin tespiti için çeşitli testler yapılabilir. Bu testler arasında dışkı testi, nefes testi ve kan testi bulunmaktadır. Ayrıca endoskopi sırasında mide ülserinden örnek alınarak (biyopsi) H.pylori bakterisi bulunup bulunmadığı incelenebilir.

Biyopsi: Endoskopi ile görüntülenen ülserden daha sonra laboratuvar ortamında test edilmek üzere bazı örnekler alınabilir ve buna biyopsi adı verilir. Mikroskopla incelenen bu örnekler sayesinde ülserin nedeni ve kanserli olup olmadığı konusunda net bir bilgi sağlanabilmektedir.

Ülser Tedavisinde Kullanılan Yöntemler

  • Antiasit
  • Sükralfat
  • H2 Blokörler
  • PPI(Proton pompa İnhibitörleri)

Cerrahi

Günümüzde ülsere neden olan bakteri net olarak bilindiğinden ve bu bakteriye karşı etkili özel antibiyotikler üretildiğinden ameliyatsız tedavilerde önemli bir başarı sağlanmıştır. Ülserin hayati tehlike oluşturduğu (kanamalı ülser veya sindirim sisteminin tıkanması) durumlarda cerrahi seçenek ön plandadır.

Mide ülseri tedavi edildikten sonra ülserin tekrar edip etmediğinin belirlenmesi için kontroller gerekir. Bu kontrollerde bakterinin tekrar aktif olup olmadığını öğrenmek için testler yapılabilir. Bu testler genellikle tedaviden en az 4 hafta sonra yapılmaktadır. Bakteri tamamen temizlenmemişse antibiyotik tedavisi tekrar uygulanabilir.

Mide Ülseri Hastaları Nasıl Beslenmeli?

Liften zengin gıdalar mevcut ülserin iyileşmesine ve ülser oluşumunun önlenmesine yardımcı olur. Acı ve çok baharatlı gıdalar ülser belirtilerini şiddetlendirebilir. Alkol ve sigara kullanımı ülserin iyileşmesinin önündeki en büyük engeller arasındadır. Stres, kahve, gazlı içecekler ve çay mide ülseri için risk oluşturan gıdalardır.

Özefagus (Yemek Borusu) Kanserleri

Risk Faktörleri Nelerdir?

Erkeklerde 7 kat daha sık görülmektedir. Risk faktörleri siyah ırk, kronik olarak alkol ve sigara kullanımı, akalazya, kostik madde ile özefagus yaralanmaları, radyasyon özefajiti, özefagus divertikülleri, ileri yaş, erkek cinsiyet, şişmanlık, Barret özefagusu, nütrisyonel yani beslenme bozuklukları, vitamin eksiklikleri, mantar toksinleri, anemi, kötü ağiz hijyeni, geçirilmiş mide cerrahisi, uzun süre çok sıcak gıda ve içkilerin alınması sayılabilir.

Şikayet ve Bulgular Nelerdir?

En sık rastlanan bulgu disfaji yani yutma güçlüğüdür. %80 olguda ortaya çıkar. Genellikle ağrısız olmasına rağmen bazı olgularda yutkunma sırasında ağrı görülebilir. Yutma güçlüğü başlangıçta katı gıdalara karşı iken hastalık ilerledikçe sıvı gıdalara karşıda gelişebilir. Bu geç bir bulgu olup borunun 2/3 ünden fazlasının tıkandığını gösterir. Lümen yani boru tam tıkanırsa hasta tükürüğünü bile yutamayabilir ve ait akciğer problemleri ortaya çıkar. Ciddi kilo kaybı gelişir. Hasta kaşektik zayıf bir görünüm alabilir. Hastalarda ciddi beslenme bozukluğu mevcuttur. İleri evrelerde tümör komşu dokuları infiltre ederek ses kısıklığı, kanama ve bası şikâyetlerine yol açabilir. Diğer belirti ve şikâyetler:

  • Kusma
  • Üst karın bölgesinde yanma hissi veya ağrı.
  • Tükürük salgısının artması
  • Kilo kaybı, zayıflama.
  • Ses kısıklığı, öksürük

Tanı Yöntemleri Nelerdir?

İlk olarak yapılması gereken tetkik ilaçlı filmdir. Filimde duvarda düzensizlik, doluş defekti, kitleye ait bası belirtileri görülebilir. Grafide şüphe var ise veya olmasa dahi yutma güçlüğü olan her olguda endoskopi yapılmalıdır. Endoskopide lezyon tespit edilmiş ise byopsi alınmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi ile tümörün boyutları, damarlar ile ilişkisi, akciğer ve karaciğerde yayılım olup olmadığı, lenf bezlerinin durumu değerlendirilir.

Manyetik Rezonans inceleme ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) yeni uygulamaya giren üst düzey tanı yöntemleridir. PET ile tüm vücut üç boyutlu olarak incelenmektedir. Özellikle uzak yayılımların gösterilmesinde çok etkili bir yöntemdir.

Özefagus kanseri erken ve geç olarak incelenebilir.

Tedavi

Yemek borusu kanserinde tedavi yöntemleri nelerdir?

Yemek borusu kanserinin tedavisinde kullanılan ana tedavi yöntemleri cerrahi, ilaç (kemoterapi) ve radyasyon tedavisidir. Yemek borusu kanserinde en etkili yöntem ameliyat ile tümörün çıkartılmasıdır.

Yemek borusu boyundan başlayıp karın içinde mide ile devam eder. Bu konumu ve pek çok hayati organ ve damarlar ile yaptığı yakın komşuluk nedeni ile yemek borusu ameliyatlarının gerçekleştirilmesi diğer birçok ameliyattan daha zordur. Ameliyatta kanser, yayılma olasılığı olan bezeleri ( lenf nodlarını) de içerecek şekilde temiz cerrahi sınırlarla birlikte çıkarılmalıdır.

Özefagus ameliyatı öncesi hastanın çok iyi hazırlanması cerrahi morbidite açısından önemlidir. Hasta eğer çok zayıf ve oral alımı iyi değil ise operasyon öncesi 7-10 gün süreyle enteral veya parenteral yolla 2000 kalori/gün beslenme yapılmalıdır. Hastada var olan anemi, protein eksiklikleri ve vitamin eksiklikleri düzeltilmelidir. Ağız ve diş bakımı yapılmalıdır. En az iki hafta önceden sigara kesinlikle bıraktırılmalıdır. Solunum fonksiyon testleri ile hastanın akciğer kapasiteleri değerlendirilmelidir.

1. Açık Yöntem

Mideye çok yakın olan tümörlerde karından veya göğüs boşluğundan girilerek yemek borusunun sadece alt kısmı çıkarılır. Bu işlemi takiben mide göğüs boşluğu içinde tekrar yukardaki yemek borusu bölümü ile birleştirilir. Bazen bu işlem için hem karnı hem de göğüs boşluğunu açmak gerekir.

Yemek borusunun tamamının çıkarılması

Diğer bir ameliyat şekli yemek borusunun tamamının çıkarılmasıdır. Bu işlem iki veya üç ayrı kesi kullanılarak yapılabilir.

Bazı hastalarda karnından ve boynundan yapılan iki ayrı kesi ile yapılır. Yemek borusu çıkarıldıktan sonra hastaya midesinden veya kalın barsağından yeni bir yemek borusu yapılır. Bu ameliyatta kanser etrafındaki lenf bezlerinin çıkarılması teknik olarak mümkün değildir. Bu kanserin bu bölgedeki lenf bezlerine sıçradığı hastaların daha sonraki tedavisinde önemli problemler yaratır.

Üç kesi yapılan ameliyatlarda lenf bezleri yeterince temizlenebilir. Ancak yapılan üç ayrı kesi nedeni ile ameliyat sonrası dönem özellikle ileri yaşta olup ek problemleri olan hastalarda oldukça sıkıntılıdır. Bu hastalarda solunum sistemi ile ilgili çok ciddi problemler yaşanabilir.

Laparoskopik ve torakoskopik yöntem

Yemek borusu tedavisindeki önemli gelişmelerden biri de tüm bu ameliyatların laparoskopik olarak yapılabilmesidir. Yemek borusu kanserlerinin laparoskopik yöntemle yeterli onkolojik temizlik sağlanarak güvenli bir şekilde tedavi edilebileceği son yıllardaki çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yöntemde ameliyat sonrası dönemin çok daha iyi geçmesini sağlamak amacıyla laparoskopik ve torakoskopik yöntemler birlikte kullanılır. Bu ameliyatta yapılan işlem üç kesili klasik yöntem ile aynıdır. Ameliyat hastanın karnına ve göğüs boşluğuna yapılan çok küçük 4-5 kesiden içeriye sokulan çapları 0.5-1 cm arasında değişen borucuklar yardımı ile yapılır. Yemek borusu ve etraf lenf bezleri birlikte çıkarılır. Ameliyat sonrası solunum problemleri çok daha az görülür. Hastalar çok daha az ağrı duyar, hastanede daha kısa süre yatar ve daha kısa bir süre içinde normal yaşantılarına dönerler. Kozmetik görüntü mükemmeldir. Laparoskopik-torakoskopik yemek borusu kanseri tedavisi bu alanda en yeni ve etkili yöntemdir.

Hangi Durumlarda Ameliyat Yapılamaz

Bazı durumlarda yemek borusundaki tümör çıkarılamaz. Bunun en temel nedenleri;

  • 1. Hastanın genel durumunun büyük bir ameliyata izin vermemesi,
  • 2. Kanserin ameliyatla çıkarılmasının mümkün olmaması ve
  • 3. Kanserin uzak organlara sıçramasıdır.

Bu şekilde tümörü olduğu yerde bırakılan hastalarda hastayı beslenmesi amacıyla endoskopik stent, endoskopik gastrostomi ve ameliyatla by-pass gibi değişik tedavi seçenekleri uygulanır.

Yemek Borusu Kanserlerinde Takip Nasıl Olmalıdır?

Nükslerin çoğu ilk 2 yılda olmaktadır. İlk 1 yılda her 4 ayda bir, sonraki 2 yılda 6 ayda bir komplet bir FM ve testler yapılmalıdır. Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafisi, toraks ve abdominopelvik CT yapılacak testler arasındadır. Yılda bir kez endoskopi ile kontrol yapılmalıdır.